沁医保处字〔2024〕第004号

单位名称：  沁阳怀府医院                  

地址：     河南省沁阳市沁园北路35号           

本机关于2024 年 10 月 15日对焦作市医保局移交的你单位收费人员未核验参保人员医疗保障凭证进行身份核实造成就诊人员与结算人员非同一人、工作人员杨*丹将个人医保卡借给他人使用、串换医用耗材问题造成医疗保障基金损失立案调查。经调查，你单位存在1、收费人员未核验参保人员医疗保障凭证进行身份核实造成就诊人员与结算人员非同一人，城乡居民医保基金涉及12人次，造成损失897.08元；职工医保基金涉及336人次，造成损失20259.37元；共涉及348人次、造成损失医保基金21156.45元。2、工作人员杨*丹将个人医保卡借给他人使用，涉及骗取职工医保基金13人次，1121.96元。3、串换医用耗材，涉及骗取城乡居民医保基金1人次，901.77元.上述问题合计涉及医保基金损失23180.18元。

上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条 “定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意”。第二十条“医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金”的规定，已经构成违法。执法人员依法通过检查组反馈资料、查看病历、调取你院HIS系统数据进行筛查、查找登记本、检查设备仪器记录及询问相关工作人员等方式，证实了上述问题存在。根据你单位违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》“二、依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的行政处罚（二）实施细则4.一般处罚:不具备减轻、从轻或从重情形，造成医保基金损失占检查处理周期医保基金支付额0.5%以上2%以下，由医疗保障行政部门责令改正，约谈有关负责人;造成医保基金损失的，责令退回，并处造成损失金额1.5倍的罚款。《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》“四、依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条的行政处罚：（二）实施细则1.从轻处罚:初次违法且骗取医保基金2000元以下并及时改正的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上3倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医保基金使用的医药服务。”的规定。《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》“六、依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款的行政处罚：（二）实施细则2.一般处罚:不具备上述从轻或从重情形，骗取医保基金5000元以下的，责令改正并退回，处骗取金额3倍以上4倍以下的罚款;属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算6个月。第八条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚；（五）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；”第十三条 （二）罚款为一定金额的倍数，并同时规定了最低罚款倍数和最高罚款倍数的，从轻处罚应低于最低罚款数额和最高罚款数额的中间值。”的规定。你单位2023-2024年6月实际发生医保基金统筹费用1968396.17元，违规使用医保基金费用21156.45元，违规使用医保基金占比1.07%。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》“第三十八条  定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理:(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算:(七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。”“第四十条　定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。”“第四十一条 个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；”的规定，本机关责令你单位立即改正违法行为，责令1、你单位退回造成损失职工医疗保障基金20259.37元，造成损失居民医疗保障基金1798.85元，共计退回造成损失医疗保障基金22058.22元（大写贰万贰仟零伍拾捌元贰角贰分）；2、杨*丹退回骗取的职工医保基金1121.96元（大写壹仟壹佰贰拾壹元玖角陆分）。并作出以下行政处罚：

1、 你单位处以造成损失医保基金21156.45元的1.5倍罚款计31734.67元（大写叁万壹仟柒佰叁拾肆元六角柒分）。

2、你单位处以骗取医疗保障基金901.77元的2倍罚款计1803.54元（大写壹仟捌佰零叁元伍角肆分），责令你单位暂停康复科6个月涉及医保基金使用的医药服务。

3、你单位杨*丹处以骗取医疗保障基金1121.96元的3.1倍罚款计3478.07元（大写叁仟肆佰柒拾捌元零柒分），暂停杨*丹医疗费用联网结算6个月。

你单位应当自收到本决定书之日起15日内将居民医保基金退回至农商行营业部（户名：沁阳市社会医疗保险中心城乡居民医保 ），职工医保基金退回至中国农业银行股份有限公司沁阳市建设路支行（户名：沁阳市社会医疗保险中心），将罚款缴纳至中国银行沁阳支行（户名： 沁阳市财政局非税收入财政专户 ）或者通过电子支付系统缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。

你单位如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向沁阳市人民政府申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向沁阳市人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

                                                                                              沁阳市医疗保障局  

                                                                                                   2024年12月23日